酸素ボンベのバルブ開け忘れで女性患者死亡   京都市山科区


福祉・介護と並んで「医療現場」の事故も多い。


京都市の病院で、肺炎で入院していた女性患者が酸素ボンベのバルブの開け忘れで亡くなった。

単純なポカミスである。

このようなケースは非常に多いと思われる。

それに加え 病院という密室で隠蔽されるのが怖い。


今回の事故も病院の姿勢は、

医師法に基づき24時間以内に警察への届け出義務が伴う異状死の可能性もあったが、

>病院は死亡から6日後の26日になって山科署に相談した。

>病院は「患者は重篤な状態で、酸素供給との因果関係は不明。

>隠すつもりはなかったが、結果的に報告が遅れた」としている。



私の父が入院していた病院でも 驚いたことがあった。

父の横の患者のかたが、ストレッチャーで浴室に身体を拭いてもらいに行く時

点滴と酸素ボンベを一緒に引きながら病室を出ていったのを見て

私と母は「あんな状態なのにシャワーとか浴びるのかな?」と心配していました。


それから数時間後(約4時間ぐらい)、カーテン越しに看護師の会話が聞こえてきました。

「○○さん、昼から全然 話さないし動かないわね」

すると もう一人の看護師が 「あっ!酸素ボンベ忘れてた」


 

それから私たちに気付いたのか、小声でつぶやき始めました。

命に別状が無かったことを祈りますが・・・

病院ではヒヤリハットが意外と多いのです。多くのヒヤリハットを見てきました。


  
そのようなことが起きた場合、情報を交換して共有して再発防止に役立てて欲しいものです。

決して隠して隠蔽しないように。





MSN産経ニュース   2012.3.28 10:10

http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/120328/waf12032810110013-n1.htm

酸素ボンベ開け忘れ女性患者死亡 京都・山科の病院
 


 
 京都市山科区の「愛生会山科病院」で今月20日、肺炎で入院していた女性患者(77)=同区=に、酸素ボンベのバルブの一部を開け忘れたまま呼吸補助装置を装着し、患者が死亡していたことが27日、病院などへの取材で分かった。



 病院によると、医療用酸素を納入する業者(伏見区)が19日、院内のボンベ室で、酸素漏れするホースを修理するために、いったんバルブを閉めたボンベのうち1カ所を作業終了後に開栓し忘れていたという。



 女性患者は肺炎で1月上旬に入院。今月18日に容体が悪化し、呼吸補助装置を装着した。20日未明、装置への酸素供給の低下を示すアラームが鳴り、患者は約30分後に死亡した。



 病院は家族に事情を説明し、21日に調査委員会を設置。業者側から不手際を陳謝する内容と経緯をまとめた報告書を受け取った。



 今回のケースは、医師法に基づき24時間以内に警察への届け出義務が伴う異状死の可能性もあったが、病院は死亡から6日後の26日になって山科署に相談した。病院は「患者は重篤な状態で、酸素供給との因果関係は不明。隠すつもりはなかったが、結果的に報告が遅れた」としている。