愛知県東海市介護事故　　備忘録　2011年9月2日

愛知県東海市介護事故 介護事故

　
今日も入院中の父の見舞いに行ってきました。



相変わらず　酸素マスクをして　首から点滴をしていました。



なぜ首の血管を使うのか疑問ですが、だいたい想像できますから・・・



父は人工透析を４２年間やっているので、自分の血管が無いのです。



足など使える血管は全て使い果たしました。



今は人工血管です。



３ヶ月に１度はPTA（経皮的血管形成術）と言って血管を拡げるオペをします。
http://www.bostonscientific.jp/templatedata/imports/HTML/PatientEducation/VascularDisease/PTA.html



まだ今の人工血管はいいほうです。父はブタの血管も使用したことがあります。



当時の人工血管は、拒絶反応が強く　ブタの血管の方が拒絶反応が弱かったそうです。
　



 



今日の父は、ほとんど寝ていました・・・



意識がないようにもみえました・・・


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今回の介護事故の本当の原因を誰も検証しょうとしない。



二度と同じ事故を起こさないためにも現場を見て頂きたかった。



再発防止のための資料にして欲しいでした。





 



でも誰も現場を振り返らないのでした。





事故現場を再現すれば　「何が一番の原因なのか」　すぐにわかるのに・・・






担当部署が立ち入り検査すれば、10分もかからず「原因」がわかるのに・・・






なぜ　そんな簡単なことをしょうとしないのだろう？






これで、これからの介護事故の未然対策になるのに・・・






他の障がい者のかたや要介護者のかたの為になるのに・・・





 



このメモは、去年の９月に書いたものです。



現場検証する時の留意点を私なりにまとめたものです。



でも必要ないまま現在に至りました。



 



備忘録として残します。　






「東海市」（愛知県東海市中央町1-1）も



  窓口で無いと言う。



 



「知多北部広域連合」も
（愛知県東海市、大府市、知多市、東浦町の知多北部3市1町で構成する広域連合）



  窓口で無いと言う。



 



人身事故であっても



「東海警察署」は介入しないと言う。



 



愛知県も動きません。






 



事故報告書
http://jetsetradio.blog.ocn.ne.jp/blog/2011/07/2011731_b2ea.html





・事故発生状況



車イスに移乗させ、移送車のスロープを押し上げた。



途中で前輪が浮き上がり、私の父が後方へ倒れ　ヘルパーの右肩に後頭部が　あたった思われる。



・事故対策について



車イスを操作する時は、ひじを両脇につけ　

腕を伸ばすことなく、歩行前進する。




　　　　　　　　　　　
・再発防止対策



従来の車イスは不安定なので、安定性のある車イスに交換する。
　
　　　　





 



この事故対策には私なりに疑問だらけ






 






介護用自動車での問題

事故が起きたのは、車いす仕様車　（スロープタイプ）です。

ここに実際のホンダの福祉車両のイメージがあります。(動画もあるのでイメージしやすいでしょう）
http://www.honda.co.jp/welfare/lineup/wheelchair/zest/operation/index.html



 



「車いす後退防止ベルト」未使用であった。

これは、介護する人が　なんらかの理由で手を離しても車椅子がバックするのを防ぐものです。

このベルトもしくはワイヤーを使う人が一部の人に偏っていた。






　　　　　　　　

「車いす固定用ワイヤーフック＝セーフティーベルトの金具」の出っ張りがあった。



これは、現物を見ないとわかりにくいと思いますが、車椅子を載せたあと後部から車椅子を固定するためのものです。



スロープで載せる時には、非常に邪魔で　ちょうど車輪の幅と同じ位置にあります。






この事業所の介護用自動車は「出っ張りのないフラットタイプ」も混在していました。

事故報告書には、「車イスの前輪がセーフティーベルトの金具にあたり　前輪が浮いた」とあります。

父も時々　セーフティーベルトの金具にあたり　前のめりになりそうになったり　ぶつかるショックを感じていたそうです。

最近の福祉車両は「フラットタイプ」のため、事故の前例があったのでは。



 



 



参照：スズキ自動車の福祉車両の場合

http://www.suzuki.co.jp/car/with/wheelchair/every/point/index.html



何のための２人体制？

介護送迎サービスは、「２人体制」が必ず原則としてあるのですが、（この事業所の場合）

「サポート（フォロー）はできなかったのか？」






 



「従来の車イスは不安定」？

再発防止対策に「従来の車イスは不安定なので、安定性のある車イスに交換する」とあります。

この車イスは、介護事業者からリースした　誰から見ても正常なものです。

もし、本当に不備のある車イスなら、即刻生産中止にすべきです。リコールです。

でも私が見た限り、なんら正常な車イスにしかみえません。




事故後、数名の介護事業所のヘルパーの方に　この事故について質問したところ

対策も何も知らない、との回答

２名は、事故があったことさえ知りませんでした。